Снимка tommerton2010 @ flickr (CC BY)

Автори: д-р Развигор Дърленски, д.м., д-р Здравка Демерджиева, д.м., чл.кор.проф. Николай Цанков, д.м.н. Отделение по дерматология и венерология, Токуда Болница София; За контакт с автора: д-р Развигор Дърленски, дермато-венеролог, ДКЦ Токуда – София, тел: 0890 545599, 0882 933713, www.darlenski.com

Атопичният дерматит (АД) е хронично, възпалително, кожно заболяване, което се характеризира със сърбящ обрив с типична локализация, генерализирана сухота на кожата и фамилна обремененост. АД е част от т.нар. атопична диатеза или атопичен синдром, включващ освен кожните симптоми, алергични прояви от страна на дихателната система (алергичен ринит, астма), очите (алергичен конюнктивит, блефарит), имунологични отклонения (увеличени имуноглобулини от клас IgE) и специфични характерови особености. Характерен феномен е атопичният марш, а именно преминаването на симптомите от едни органи и системи в други. Така например, кожната симптоматика може да отзвучи, а вместо това пациентите да развият алергичен ринит или астма .

Социална значимост

Заболеваемостта от АД нараства през последните десетилетия, като честотата на болестта варира между 15% и 30% при децата и между 2% и 10% сред възрастните. Факторите, на които се дължи тази тенденция, са разнообразни и съществуват различни хипотези, които обясняват този феномен – хигиенна хипотеза, урбанизацията, по-голямата честота в индустриализирания свят. Напоследък АД е една от най-честите диагнози, поставяни от дерматолозите в техните амбулаторни практики.

За първи път понятието “atopy” е използвано през 1923 г. от Coca и Cooke, като с него описват повишената склонност към развитието на ринит, астма и уртикария. Днес тази концепция е обект на постоянно развитие и терминологично уточняване.

Напоследък в научната литература се обособяват два подтипа на заболяването – вътрешен (intrinsic) и външен (extrinsic). Основните разлики между двете форми е представена в следващата таблица.

През 2006 г. се направи много значимо откритие, което дава нови надежди за неговото лечение. Това е наличието на мутации в гена, отговорен за белтъка филагрин. Той отговаря за изграждането на клетъчния скелет в роговия слой на епидермиса и има отношение към поддържането на хидратацията на кожата. Дефектният протеин или неговата цялостна липса са отговорни за сухотата на кожата, което е основен елемент на заболяването, както и за нарушената бариерна функция на кожата.

Друго важно откритие от значение за терапията се свързва с нарушения в състава и количеството на липидите, в роговия слой не само в областта на кожните лезии, но и в клинично незасегнатата, здрава кожа. Това определя наличието на т.нар. субклинично възпаление в незасегната кожа на атопиците, което определя повишената чувствителност и склонност към развите на екзема в тези зони. Тези резултати се потвърдиха и от нашите проучвания, които доказаха увреждане на епидермалната бариера и повишена склонност към иритация на кожата на пациенти с АД, която клинично е незасегната от лезии.

Новости в лечението на АД

Локално лечение

Класическата парадигма за лечение с противовъзпалителни средства (най-често кортикостероиди) в случаите на екзацербация еволюира и днес се налага нова стратегия в локалната терапия на АД – проактивно лечение. Същността на този метод е продължаването на локалното лечение, дори и след преминаването на видимите клинични промени (екземата), но в много по-рядко приложение на лекарствата, например само два пъти седмично. Основните локални средства, които намират място в терапията на АД, са кортикостероидите и калциневриновите инхибитори (такролимус, пимекролимус). Този подход значително намалява риска от рецидив на АД, а същевременно е и финансово по-икономичен. Понастоящем единственият препарат лицензиран за проактивно лечение на АД е калциневриновият инхибитор такролимус.

Стъпаловиден подход в лечението на АД

Сред обществото съществува страх от приложението на локални кортикостероиди, т.нар. кортикофобия. Важно е обаче да се знае, че разумното им приложение под контрол на лекуващия дерматолог е безопасно и не крие рискове за пациента. Успоредно с локалните лекарствени средства от първостепенна важност е хидратирането и омазняването на сухата кожа на пациентите с АД. Това се постига чрез емолиентната терапия. На българския пазар съществуват множество продукти, които се използват за хидратиране на атопичната кожа.

От съществено значение е обучението на родителите за адекватната грижа за кожата на детето и поддържането и в хидратирано състояние. Важно е къпането да не се извършва с много гореща вода, а по време на баня да се използват омазняващи, специализирани козметични масла за къпане и вана. Задължително е приложението на емолиент (хидратиращ крем или мляко) след всяко къпане. Изборът на такъв специфичен продукт е в зависимост от състоянието на кожата, сезона, твърдостта на водата и др. Това може да се прецизира от лекуващия дерматолог. Новост в тази област е добрия терапевтичен ефект на продукт, съдържащ липиди във физиологично отношение, като това при здравата кожа – церамиди : свободни мастни киселини : холестерол = 3:1:1. Проучване от 2011 г. показа, че комбинираното локално приложение на хепарин и левоменол подобрява хода на заболяването.

От съществено значение е обучението на родителите за адекватната грижа за кожата на детето и поддържането и в хидратирано състояние, употребата на овлажнители за въздух, защитни кремове за ръце при възрастните и др.

Системно лечение

В тази област новостите са свързани с терапевтични режими и избор на медикаменти, които отдавна се използват за лечението на АД. Така например, при тежки, неподдаващи се на локална терапия форми, средство на избор са системните стероиди в ниски и умерени дози. При липса на ефект могат да се включат имуномодулатори като метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А и микофенолат мофетил. Нова надежда за ефективна системна терапия на АД се възлага на левкотриеновите антагонисти (напр. Монтелукаст 5 мг/ден), като има и български опит в това лечение.

Придобилите напоследък популярност биологични средства намериха приложение и при лечение на тежък, рефрактерен на конвенционална терапия АД. Проучвания показват ефикасността на омалзумаб, меполизумаб, инфликсимаб, алефасепт, етанерсепт, ритуксимаб. Всички тези медикаменти нямат регистрация за употреба при АД ( off label употреба ) и тяхното налагане като терапевтични средства за АД остава да се докаже.

Спорен остава въпросът за приложението на системни антихистамини в терапията на АД. Според повечето автори, тяхната употреба е оправдана само в случаите, при които се наблюдава сърбеж. Средство на избор са неседиращите антихистаминови препарати.

Лекарят често е изправен пред избор на подходящ системен антибиотик. Приема се, че назначаването на антибиотик се налага само в случаите на импетигинизация на екземата с цел ерадикация на колонизацията със Staphylococcus aureus. Средство на избор за пеницилиновите антибиотици (аминопеницилини) в комбинация със клавуланова киселина или сулбактам. Желателно е провеждане на микробиологично изследване с антибиограма. Имунотерапията (хипосенсибилизация) е извън обзора на този материал.

Физикална терапия

Различните разновидности на фототерапия (сeлективна фототерапия, тесноспектърни УВБ лъч – 311 nm; УВА лъчи, ПУВА терапия) намират място в лечението на средно-тежките и тежки форми на АД. Тези методи могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други системни или локални терапевтични подходи. Високопланинското лечение (над 2000 м. надморска височина) е алтернативен терапевтичен подход с много добри резултати, който се практикува успешно в България. Ежегодно групи с пациенти се лекуват на Белмекен.

Диета

Ролята на храните като фактор, който може да влоши хода на АД е обект на постоянна дискусия. Анализ на данните от сътрудници към Cochrane database reviews не открива неоспорими доказателства за позитивния ефект от избягване на определени храни, с изключение на избягването на яйца при деца с доказана алергия към тях.

Избягването на конкретни хранителни продукти (мляко, ядки, шоколад) е противоречиво. Според някои автори ограничаването на тяхната употреба подобрява състоянието на пациентите. Други отричат връзката на диетата с тежестта на АД. Желателно е провеждане на алергологично тестуване и детайлно изясняване на връзката межу консумацията на дадена храна и влошаването на заболяването. Единствено след сигурно установяване на причинно-следствена връзка между консумацията на дадена храна и влошаването на АД, е желателно ограничаването на приема на този хранителен продукт.

Актуално в тази област е приложението на пробиотици. Съществуват сигурни доказателства в подкрепа на факта, че приема на пробиотиците от майките, намалява риска от развитие на АД при децата. Други автори отричат това схващане. Приема на тези добавки при пациенти с вече клинично проявена екзема не се свързва с подобрение на техните симптоми.

Текстилни материи

Съществуват текстилни материи покрити с микронизирано сребро. Носенето на дрехи Gauger доказва, че носенето на дрехи от такъв текстил редуцира колонизацията на кожата на атопиците със Staphylococcus aureus. Този тип материи не могат да бъдат закупени от нашата страна към момента.

Обучителни програми – училища за пациенти и родители на болни от АД

Те набират все по-голяма популярност. При тяхното провеждане болните и родителите на деца с АД получават достъпна информация от лекари за практическите аспекти на грижата за тяхната кожа, профилактичните мерки и хигиенно-диетичния режим при АД. Първото по рода си рандомизирано, проспективно, контролирано проучване доказва положителния ефект на “училищата за атопици”. В България също се провеждат такива обучения и предварителните резултати са обнадеждаващи.

Титулна снимка автор tommerton2010 & лиценз CC BY 2.0