Снимка Vanessa Bazzano @ flickr (CC BY-NC-ND)

Автор: Зорница Младенова, Национална Референтна Лаборатория по Ентеровируси, НЦЗПБ, отдел „Вирусология”, бул. „Ген. Столетов” 44А, тел. 931-23-22/вътр. 247; email: zornitsavmbg@yahoo.com

Рутинната диагностика на острите инфекциозни ентероколити в ранна детска възраст у нас включва изследване зa бактериални патогени като Salmonella spp., Shigella spp., ентеропатогенни E.coli. (в по-редки случаи на термофилни Campylobacter, Yersinia enterocolitica и Clostriduim difficile) и за паразити от вида Entamoeba hystolytica, Giardia и Cryptosporidium. На тях се дължат около 10-15% от случаите на инфекциозна диария при кърмачета и деца до 10 г. Останалите над 85% заболявания с диариен синдром остават етиологично неразшифровани. Минимална част от тях остават неразшифровани поради редица фактори като предхождаща антибиотична терапия, технически грешки при вземане и съхранение на клиничния материал (ректален секрет вместо фекална проба), забавено транспортиране до лабораторията за изследване и др., които силно намаляват вероятността за изолиране на съответния бактериален/паразитен причинител. В големия си процент обаче, острите ентероколити/гастроентероколити са с вирусна етиология. Липсата на специфична терапия и профилактика при тях и незаинтересоваността от страна на общопрактикуващи лекари, педиатри и клиницисти за диагностицирането им са основните причини тези заболявания да остават етиологично неуточнени. Ето защо следващите няколко реда ще запознаят широката медицинска общественост с голямото разнообразие от вирусни причинители на остри чревни инфекции.

Най-чести вирусни диарийни патогени

Лидер в класацията на причинителите на остри гастроентерити в детска възраст са ротавирусите. В световен мащаб те се доказват в над 140 млн. диарийни епизода, а в България – в 32-44% от изследваните хоспитализирани пациенти (главно деца до 9 г.) с остър гастроентероколит (Mladenova et al., 2010).

По данни на СЗО ротавирусите са причина за 20% от леталните случаи от диария при деца до 5 годишна възраст, както и за 6% от смъртните случаи изобщо в тази възрастова група (www.who.int). Поради тази причина, ротавирусите се превръщат в „мишена” на редица здравни и неправителствени организации, които през 2000 г. си поставят за цел редуциране на ротавирусните ентероколити. Подход за осъществяване на тази цел се оказва разработването на ефикасни ротавирусни ваксини и провеждане на мащабна профилактична кампания. През 2006 г. две ротавирусни ваксини – Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Белгия) и Rotateq® (Merck&Co and Sanofi Pasteur MSD) – получиха разрешение за масова употреба, тъй като показаха висока ефективност в борбата с ротавирусните инфекции и липса на значими странични ефекти.

Една от тези ваксини – Rotarix® бе регистрирана и в България през 2007 г. Ваксината Rotarix® е предназначена за профилактика на ротавирусните гастроентерити и понастоящем е включена в задължителния детски имунизационен календар на Австрия, Белгия, Германия, Люксембург, както и като препоръчителна ваксина в страни като България, Италия, Франция и други.

Rotarix® е лиофилизирана, моновалентна, жива ваксина, съдържаща атенюиран човешки ротавирусен щам с G1P[8] специфичност. Прилага се орално, в две дози при кърмачета на възраст до 6 месеца през интервал от 4-6 седмици между двете дози ваксина и е съвместима с всички рутинно прилагани в детската възраст ваксини. Другата ротавирусна ваксина Rotateq® е лицензирана също през 2006 г. и до момента е одобрена за употреба в над 100 страни в света. В България е в процес на регистрация. Ваксината е жива, атенюирана, включваща пет човешко-телешки реасортанта и осигурява добър серотипово-специфичен и кръстосано-реактивен имунитет спрямо четирите най-разпространени типа ротавируси с G1P[8], G2P[4], G3P[8] и G4P[8] специфичност.

Високата заболяемост от ротавирусни гастроентерити в нашата страна, често тежкото им протичане с висока степен на дехидратация, рискът от възникване на вътреболнични инфекции и високите медицински и общи разходи свързани с тях обуславят актуалността и важността на проблема „ротавируси”, както и необходимостта от вземане на решение относно въвеждането на ротавирусната ваксина в задължителния детски имунизационен календар.

Трябва да се знае обаче, че въвеждането на задължителна ваксинация срещу ротавируси налага прилагане на мерки за пост-ваксинален надзор, които включват проследяване на ефекта й върху: 1) честотата на тежките ротавирусни гастроентерити (т.е за намаление на броя хоспитализации); 2) циркулацията на най- разпространените ротавирусни типове и евентуалната им замяна с новопоявили се ротавирусни комбинации (т.е за поява на необичайни за човека ротавирусни типове/комбинации с животински произход); 3) съкращаване на директните и косвени медицински разходи. Подходите в мониторинга в пост-ваксиналната фаза ще включват задържително регистриране и съобщаване на доказаните случаи наротавирусен гастроентероколит, задължително охарактеризиране на ротаврусния тип чрез молекулярни техники за генотипова идентификация в специализирана лаборатория, проследяване на броя приложени дози и регистриране на появилите се пост-ваксинални реакции и други.

На второ място в класацията на причинителите на остра вирусна диария са норовирусите. Днес норовирусите се приемат за най-честите причинители на епидемични взривове от небактериални гастроентерити сред всички възрастови групи и втория по честота вирусен агент доказван в 5-20% от спорадичните случаи на остра диария в детската възраст (Koopmans et al, 2000). Най-често тези вируси причиняват хранителни и водни епидемии (ресторанти, училища и детски градини, ваканциони селища, военни лагери и др.), ето защо детекцията им е от изключително значение в редица сфери на обществения живот – здравеопазване, икономика, водоснабдяване, хранително-вкусова промишленост, туризъм и кетъринг-услугите, тъй като засягат голям брой лица и обширни географски райони и дават възможност за въвеждане на нови вирусни варианти в населените места.

Характерна особеност при норовирусните инфекции е вторичната вълна на заразяване, в резултат на което се развива „експлозивна” епидемия. Друга тяхна съществена характеристика е възникването им от един (известен или не) източник какъвто могат да бъдат контаминирана питейна вода или хранителни продукти (тестени или месни продукти, студени полуфабрикати, сандвичи, плата със сурови плодове и зеленчуци, морски деликатеси).

Въпреки че астровирусите са асоциирани с развитие на остър гастроентерит още през 1975 г., едва през последните години бе установено широкото им разпространение и ролята им в детските чревни инфекции, благодарение на разработването и въвеждането на чувствителни диагностични методи. Редица изследвания показват, че астровирусите са втория по честота на разпространение причинител на диарии в ранна детска възраст след ротавирусите, като в развитите страни заболяемостта варира от 2% до 6% (Mustafa et al, 2000), а в развиващите се страни достига до 26%. Астровирусите предизвикват ограничени взривове от чревни заболявания сред хоспитализирани деца и деца в детски градини и училища.

Понастоящем са познати 51 типа аденовируси, които предизвикват широк спектър заболявания на горния и долния отдел на респираторния тракт, на конюктивата и храносмилателната система. Подобно на астровирусите, чревните аденовируси тип 40 и 41 добиха популярност през последните години като водещ причинител на чревни разтройства (Lennon et al., 2007). Те атакуват основно деца до 3 г. възраст, разпространяват се спорадично и се откриват в 2-20% от фекалните проби на деца с диариен синдром.

Новопоявяващи се вирусни диарийни патогени

Пикобирнавирусите (сем. Picobirnaviridae) се доказват за първи път във фецес от хора и плъхове през далечната 1988 г. През следващите 20 г. се натрупва информация за широкото разпространение на тези вируси навсякъде по света сред лица с гастроентеритни прояви, сред здрави лица и такива с проблеми в имунната система в резултат на инфекция (HIV), трансплантация или недохранване. Днес вече се смята, че активната циркулация на пикобирнавирусите ще ги превърне в следващ представител на най-разпространените вирусни чревни агенти.

Въпреки своето название Ентеровирусите (сем. Picornaviridae) по- рядко се асоциират с развитие на чревно разтройство. Сред представителите на това голямо семейство вируси, пареховирусите (р. Parechovirus), Aichi-вирусът (р. Kobuvirus) и някой ЕCHO и нови типове ентеровируси водят до развитие на остра диария. Като правило тези вируси предизвикват лекопротичащи инфекции, често безсимптомни, сред лица от всички възрастови групи.

Човешките Коронавируси (сем.Coronaviridae) са познати най-вече като причинители на инфекции на респираторния тракт. Обаче откриването на коронавирус-подобни частици във фекалните проби на пациенти с чревно заболяване, както и сред здрави лица, повдига въпроса за етиологичната им роля като причинител на инфекциозна диария.

Появата на SARS/ТОРС през 2003 г. предизвика засилен интерес, при който бяха установени присъствие на коронавирусна РНК във фекалните проби на 2.5% спорадични диарийни случая до 97% от заболелите в голям вътреболничен взрив от гастроентерити.

Торовирусите (сем.Coronaviridae) са открити за първи път във фекални проби на лица с ентеритна симптоматика през 1984 г.

Оттогава до днес, макар и диагностицирани в малък брой лаборатории по света, тези вируси се доказват при случаи на хронична и остра диария и като причинител на нозокомиални взривове. Човешките Бокавируси (сем. Parvoviridae) се откриват за първи път през 2005 г. Доказването им в назофарингеални аспирати при пациенти със заболяване на дихателната система, както и в изпражнения на лица с чревно разтройство предполага тяхното (макар и минимално) участие в етиологията на острата диария.

Относителният дял на етиологично неуточнените ентероколити през последните години у нас непрестанно расте. Tова до голямa степен е свързано с факта, че при диариен синдром инфекционистите търсят само бактериални патогени. Рядко се търсят вируси, най-често поради финансови причини. Но нека знаем, че точната етиологична диагноза е необходима за адекватна антибиотична терапия при инвазивните бактериални инфекции, а при доказване на вирусен причинител – за изключване на химиотерапевтици от лечебната схема. А ранното разпознаване на причинителите е от значение и за проучване при епидемичен или нозокомиален взрив и за предприемане на навременни и адекватни мерки за неговото ограничаване.

Титулна снимка автор Vanessa Bazzano & лиценз CC BY-NC-ND 2.0